Medizinische Vergabe von Cannabisprodukten

Bericht des Magistrats vom 14.05.2018, B 136

Betreff: Medizinische Vergabe von Cannabisprodukten Vorgang: Beschl. d. Stv.-V. vom 01.03.2018, § 2366 - NR 490/18 CDU/SPD/GRÜNE - Mit dem Haushalt 2017 wurden zwei Projektstellen für das Projekt "Medizinisches Cannabis in Frankfurt am Main" bewilligt. Eine Projektstelle ist im Drogenreferat angesiedelt. Sie ist mit der Steuerung des Projektes und dem Strukturaufbau befasst. Die zweite Stelle, angelegt in der Abteilung der Medizinsoziologie am Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Frankfurter Goethe-Universität, ist vorrangig mit der Forschung zur Versorgungslage und der Konzeption von Fortbildungen für Ärztinnen und Ärzte betraut. Mit der Besetzung der Projektstelle im Drogenreferat im Januar 2018 und der zweiten Projektstelle im März 2018 hat die Umsetzung des Projekts nunmehr begonnen. Zielsetzung bleibt, die Versorgungs- und Behandlungslage mit medizinischem Cannabis in Frankfurt a. M. zu verbessern. Es werden innerhalb des Projekts vier zentrale Teilziele verfolgt:

• eine medizinsoziologische Analyse der Versorgungssituation;
• eine sozialwissenschaftliche Dunkelfeldanalyse;
• die Entwicklung und Durchführung von Fortbildungen für Ärztinnen und Ärzte und Informationsveranstaltungen für Patientinnen und Patienten;
• der Aufbau einer Netzwerkstruktur und die Implementierung einer "Clearingstelle". Zur Begleitung der Projektumsetzung ist aktuell der Aufbau einer Projektbegleitgruppe in der Umsetzung. Sie soll aus Ärztinnen und Ärzten verschiedener medizinischer Fachrichtungen und Vertreterinnen und Vertretern relevanter Institutionen bestehen. Neben der Einbindung von Fachexpertise sollen die Mitglieder eine Multiplikatoren-Funktion einnehmen, um das Projekt aktiv in die relevanten Strukturen der Stadt zu kommunizieren. Zu 1.: Seit der Gesetzesänderung im März 2017 ist die Antragslage von Cannabis auf Rezept bei den Krankenkassen höher, als die Bundesregierung erwartet hatte. Hatten vor der Änderung des Gesetzes etwa 1000 Patientinnen und Patienten medizinisches Cannabis über eine Ausnahmeregelung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bezogen, seien - laut Bericht des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) in seiner Antwort auf eine parlamentarische Anfrage vom 15.03.2018 - im ersten halben Jahr bei den Kassen 12.000 Anträge auf Versorgung mit Cannabis eingegangen. Davon wurden von den Krankenkassen rund 6800 bewilligt, womit eine Genehmigungsquote von 57 Prozent erreicht sei. Dabei sei jedoch zu berücksichtigen, dass für einige Genehmigungen zwei Anträge erforderlich waren, da der erste zunächst abgelehnt worden war. Angaben des GKV-Spitzenverbands von Ende September 2017 an das BMG zufolge entfällt die Mehrzahl der Anträge auf das Therapiegebiet Schmerz. Zur Antrags- und Genehmigungsrate berichtete die Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ) im Januar 2018, dass mehr als 13.000 Versicherte bis Ende 2017 bundesweit einen Antrag auf Verordnung mit Cannabis bei ihren gesetzlichen Krankenkassen gestellt hätten. Demzufolge habe sich damit die Nachfrage nach Cannabis nach der Gesetzesänderung mehr als verzehnfacht. Einer Umfrage der Rheinischen Post zufolge ist die Genehmigungsrate durch die gesetzlichen Krankenkassen im Verlauf des letzten Jahres stetig gestiegen. Waren es Mitte des Jahres noch um die 50% wurden bis Ende des Jahres rund zwei Drittel der Anträge genehmigt. Die Anzahl der Anträge zeigt sich in den Bundesländern unterschiedlich. Einer Auswertung der Barmer zufolge wurden die meisten Anträge auf Kostenübernahme von Cannabis-Präparaten im Zeitraum März 2017 bis März 2018 in Bayern (826) und in Nordrhein-Westfalen (782) gestellt. Die zahlenmäßig geringste Nachfrage gab es in Thüringen (87), dem Saarland (53) und Bremen (10). Die Bewilligungsquoten schwankten je nach Bundesland zwischen 40 und 74 Prozent. Zur Antragslage in Hessen berichtet die AOK Hessen, dass sie etwa 30 bis 50 Anträge jeden Monat erhalte, wovon sie ein Drittel der Anträge sofort genehmige (FAZ, 11. Januar 2017). Laut einer Umfrage der FAZ Ende 2017 liegt die Anzahl der verschreibenden Ärztinnen und Ärzte in Hessen bei etwa 300. Diese Angabe lässt jedoch keinen Rückschluss zu, wie viele Patientinnen und Patienten tatsächlich von den Ärztinnen und Ärzten mit Cannabis behandelt werden. Im Rahmen der Recherche des Drogenreferats zu mit Cannabis behandelnden Ärztinnen und Ärzten in Frankfurt fällt auf, dass sie nicht leicht ausfindig zu machen, untereinander kaum vernetzt sind und meist nicht öffentlich genannt werden wollen. Zum derzeitigen Zeitpunkt sind dem Drogenreferat fünf mit Cannabis behandelnde Ärztinnen und Ärzte in Frankfurt bekannt. Die Genehmigungen durch die Krankenkassen sind an ein Antragsverfahren gekoppelt. Laut der kontaktierten Ärztinnen und Ärzte nimmt die Bearbeitung der Anträge zwei bis drei Stunden in Anspruch. Neben der Antragstellung bei Erstbehandlung, müssen auch für Patientinnen und Patienten, die zuvor Cannabisprodukte über die Ausnahmeregelung des BfArM erhielten, Anträge bei der jeweiligen Krankenkasse neu gestellt werden. Ebenso ist eine erneute Antragstellung erforderlich, sobald sich z. B. die Dosierung für die Behandlung verändert. Zum finanziellen Ausgleich des bürokratischen Aufwands, wurden drei Gebührenordnungspunkte verabschiedet (15,60 Euro pro Verschreibung), die Ärztinnen und Ärzte rückwirkend zum 01.10.2017 abrechen können. In dem Antrag müssen Ärztinnen und Ärzte:
• darlegen, dass eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, für die keine sonstige zugelassene Therapie mehr verfügbar ist;
• begründen, dass die Cannabis-Arzneien geeignet sind, den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen;
• detaillierte Angaben zu Dosierung, Wirkstoff und Darreichung machen. In der Darlegung des Wirkstoff, Dosierung und Applikation stehen, dem Präsidenten der Bundesapothekenkammer zufolge, Ärztinnen und Ärzte vor Herausforderungen, da es noch keine Behandlungsrichtlinien gibt, d .h. genaue Angaben bei welchen Beschwerden welches Cannabis-Präparat wie eingesetzt werden kann (FAZ, 11. Februar 2018). Ebenso erschweren Lieferengpässe in den Apotheken die Verschreibung vor allem von Cannabisblüten. Derzeit werden Cannabis-Produkte v. a. aus den Niederlanden und Kanada importiert. Aufgrund von Kapazitätsengpässen auf Seiten der Importeure können sie den Bedarf des deutschen Marktes derzeit noch nicht decken. Dr. Grothenhermen, Geschäftsführer der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (ACM), hält eine Entspannung der Situation für 2018 wahrscheinlich, da sich Importeure jetzt besser auf die Bedarfe des deutschen Marktes eingestellt hätten. Ab 2019 soll dann Cannabis in Deutschland angebaut werden. Die staatliche Cannabisagentur des BfArM ist für die Kontrolle des Anbaus und der Verteilung sowie für die Qualitätssicherung verantwortlich. Das Ausschreibeverfahren befindet sich derzeit in der Verhandlungsphase, eine Zuschlagserteilung steht noch aus. Den Aussagen der kontaktierten Ärztinnen und Ärzte in Frankfurt zufolge beeinflussen drei Faktoren ihre Verschreibungsbereitschaft:
• der fehlende solide wissenschaftliche Nachweis über die Wirksamkeit von Cannabis für eine Vielzahl von Indikationen;
• der hohe bürokratische Aufwand des Genehmigungsverfahrens sowie die Datenerfassung im Rahmen der bundesweiten Begleitstudie des BfArM;
• die Sorge vor Regressforderungen durch die gesetzlichen Krankenkassen. Verunsicherung unter den Ärztinnen und Ärzte in Frankfurt bewirkte ein Rundschreiben der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen Mitte letzten Jahres. Es wurde an alle niedergelassene Ärztinnen und Ärzte verschickt mit dem Hinweis, die Wirtschaftlichkeit der Behandlung sicherzustellen. Darin wird ein Preisvergleich der Kosten von synthetischen Cannabisprodukten den Kosten einer Behandlung mit Cannabisblüten gegenübergestellt. Dieser Preisvergleich wird u. a. von Dr. Grotenhermen (ACM) kritisiert, da der Preisvergleich keinen validen Grundlagen entspräche. Für die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte erschwert sich die Lage zusätzlich, da die Krankenkasse einen Antrag genehmigen, jedoch die Wirtschaftlichkeit der Behandlung auch im Nachgang anzweifeln und Regressforderungen stellen kann. Genaue Angaben, wie viele Patientinnen und Patienten, die auf der Grundlage ihrer Erkrankung eine Behandlung wünschen und von ihren Ärztinnen und Ärzten tatsächlich mit Cannabis versorgt werden, können zum derzeitigen Zeitpunkt noch nicht gemacht werden. Dazu sollen die geplanten Studien Auskunft geben. Im Rahmen der seit 2015 bestehenden Beratungsstelle des Drogenreferats zu medizinischem Cannabis, in der einmal im Monat ein Arzt und ein Rechtsanwalt für zwei Stunden rund um die Verschreibung von Cannabis beraten, zeigte sich jedoch, dass Patientinnen und Patienten vor allem Unterstützung bei der Suche nach behandelnden Ärztinnen und Ärzte anfragen. Dies lässt vermuten, dass die Versorgungslage momentan schlecht ist. Zu 2.: Die oben beschriebenen Rahmenbedingungen beeinflussen die Lage in Frankfurt am Main. Detailliertere Angaben zur aktuellen Versorgungslage mit medizinischem Cannabis in Frankfurt sollen über die medizinsoziologische Studien generiert werden. Die Studie soll in diesem Jahr beginnen. Zu 3.: Die Erkenntnisse aus der Forschung sollen den Ausbau von Versorgungsstrukturen unterstützen. Ein Netzwerk relevanter Disziplinen soll mit Beginn des Projektes und mit Hilfe der medizinsoziologischen Studie kontinuierlich aufgebaut werden. Dies soll den Austausch unter den Akteurinnen und Akteuren fördern. Zu 4.: Siehe dazu die Zusammenfassung unter 1.; für die stationäre Versorgung mit Cannabis liegen derzeit noch keine Einschätzungen vor. Die Forschung soll genau an diesem Punkt ansetzen, um detailliertere Aussagen über die aktuelle Versorgungslage in Frankfurt treffen zu können. Zu 5.: Unter 1. wurden Informationen über die Verfügbarkeit von Cannabis in den Apotheken erläutert. Weitere Aussagen können nach derzeitigem Stand nicht gemacht werden. Ziel des Projekts ist es u. a., auch dazu Erkenntnisse zu generieren. Zu 6.: Siehe zu 1., zur Kostenübernahme durch die privaten Krankenkassen liegen derzeit noch keine validen Daten vor. Zu 7.: Es sollen über die sozialwissenschaftliche Dunkelfeldanalyse (durch das Centre for Drug Research der Goethe-Universität) Erkenntnisse gewonnen werden, wie groß die Gruppe ist, die sich selbst medikamentiert, aus welchen Gründen und mit welchen Indikationen dies geschieht. Die Studie soll ebenfalls in diesem Jahr starten. Zu 8.: Es sind folgende Aktivitäten vorgesehen:
• Etablierung einer Projektbegleitgruppe bestehend aus Ärztinnen und Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen sowie Expertinnen und Experten relevanter Institutionen, die die Umsetzung des Projekts eng begleiten soll.
• Den Vorsitz der Projektbegleitgruppe soll das Gesundheitsdezernat übernehmen, das Drogenreferat den stellvertretenden Vorsitz sowie die Geschäftsführung.
• In diesem Jahr sollen die medizinsoziologische Studie zur Versorgungssituation (Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin) starten sowie die Dunkelfeldanalyse.
• Ein Netzwerk unterschiedlicher Disziplinen soll mit Beginn des Projektes sowie der medizinsoziologischen Analyse kontinuierlich aufgebaut werden.
• Die Durchführungen von Fortbildungen für Ärztinnen und Ärzte sowie Informationsveranstaltungen für Patientinnen und Patienten basierend auf den Forschungsergebnissen der Versorgungsstudie.
• Zusätzlich ermöglicht der Newsletter "Medizinisches Cannabis", eingestellt auf der Seite des Drogenreferats, einen kontinuierlichen Wissenstransfer. Er soll regelmäßig in aktualisierter Form erscheinen. Zu 9.: Ärztinnen und Ärzte aus dem stationären Bereich ist es seit der Gesetzesänderung im März 2017 grundsätzlich möglich, Cannabis zu verschreiben. Es ist geplant, Vertreterinnen und Vertreter der stationären Versorgung in die Projektbegleitgruppe einzubinden und Ärztinnen und Ärzte aus den Krankenhäusern zu befragen. Zu 10.: Die Behandlung mit medizinischem Cannabis ist in Krankenhäusern möglich. Es liegen derzeit noch keine Erhebungen zur Versorgungslage im stationären Bereich vor. Zu 11.: Es ist geplant, mit Start des Projektes, kontinuierlich ein Netzwerk aus relevanten Akteurinnen und Akteure aufzubauen. Die Erkenntnisse aus der medizinsoziologischen Studie sollen den Aufbau des Netzwerkes unterstützen. Zu 12.: Wie im Projektkonzept formuliert ist das Ziel, mit den Erkenntnissen aus der Analyse eine Clearingstelle für Patientinnen und Patienten zu etablieren.